Papilomas vīruss

Papilomas vīrusa infekcija (vīrusa kārpas, smailās kondilomas, venēriskā kondilomatoze) – vīrusa infekciju slimību grupa, kam raksturīga papilomatozu veidojumu rašanās uz ādas un gļotādas, hroniska norise ar recidīviem, plaša izplatība, augsta kontagiozitāte.

Rosinātājs ir neliels, ieapaļš, divu spirāļu DNS vīruss no Papavaviridiae saimes (Human Papilloma Virus, HPV) ar diametru no 50 līdz 55 nm. Šobrīd ir identificēti vairāk nekā 100 tipu HPV, sīki aprakstīti vairāk nekā 70 tipi, stingri konstatēts fakts, ka atsevišķi HPV tipi var inficēt stingri noteikta veida epitēliju un izraisīt raksturīgas izmaiņas. 6., 11., 16., 18., 33. tips izraisa ģenitālās, perianālās zonas infekciju, retāk tiek konstatēts uz mutes dobuma, urīnpūšļa gļotādas. 6.tips (a,b,c,d,e) izceļas ar gigantiskajām kondilomām Buschke-Loewenstein un cervikālo displāziju. 5a., 5b., 8.tips izraisa ļaundabīgu kārpveida epidermodisplāziju. Pacientiem ar sekundāru imūndeficītu ādas veidojumos sastopams 8.tips. Laringeālajās papilomās sastopams 6., 11., 16., 30.tips.

• Inficēšanās mehānisms.

Smailās papilomas izceļas ar augstu kontagiozitāti. Inficēšanās notiek kontaktu veidā, visbiežāk dzimumkontaktu veidā. Vīruss var ilgu laiku saglabāties uz inficētajiem priekšmetiem. Organismā vīruss iekļūst caur nelielām skrambām, plaisām vai noberzumiem. Tāpat vīruss var izplatīties autoinokulācijas veidā. Personīgās higiēnas neievērošana, ciešas apakšveļas valkāšana, korpulentu cilvēku ādas kroku macerācija, kā arī imūndeficīta stāvoklis veicina lielu ādas virsmas laukumu bojājumus. Cilvēka uzņēmība pret papilomas vīrusiem ir augsta, saslimšana izplatīta visur. HPV nodošana seksuālajam partnerim notiek 46-67% gadījumu. Tāpat iespējama HPV infekcijas nodošana no vecākiem bērniem un bērnu kolektīvu iekšienē.

smailo kondilomu attīstības riska faktori

1. seksuālā uzvedība (agri uzsākta dzimumdzīve, bieža partneru maiņa, barjerveida kontracepcijas neizmantošana);
2. partneri, kuriem bijis kontakts ar sievieti-HPV nēsātāju, kas slima ar dzemdes kakla vēzi;
3. dzimumceļā nododamās saslimšanas (hlamidioze, gonoreja, herpes trihomonoze, piena sēnīte, u.c.);
4. iekšējie faktori (avitaminoze, imunitātes pazemināšanās, stresi);
5. maksts normālās mikrofloras izmaiņas;
6. grūtniecība.
   

• Diagnostika

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskām slimības izpausmēm un laboratoriski nosakot HPV DNS.

Ģenitāliju HPV-infekcijas klīniskās izpausmes ir visai dažādas. Kondilomu diagnostikas problēmas var rasties agrīnās stadijās, kad kondilomas vēl ir ļoti mazas un līdzīgas nelīdzenai virsmai ar kārpiņveidīgiem izaugumiem. Lai ārsts šādā gadījumā vizuāli noteiktu kondilomas, nepieciešama zināma uzmanība un prasmes.

Cilvēka papilomas vīrusa DNS noteikšana ar polimerizācijas ķēdes reakcijas metodi un tā tipa noteikšana ļauj atklāt onkoģenēzes riska vīrusu daudzveidību:

Par HPV infekciju liecina:

1. HPV infekcijas izpausmes (smailās kondilomas);
2. citoloģiskās izmeklēšanas rezultāti (šūnu rakstura izpēte zem mikroskopa), kas liecina par dzemdes kakla displāziju;
3. HPV atklāšana ar polimerizācijas ķēdes reakcijas metodi (sīkāk skatīt zemāk);
4. HPV antivielu atklāšana asinīs (tiek izmantota tikai zinātniskos nolūkos).

Neskatoties uz augsto polimerizācijas ķēdes reakcijas jutību, HPV infekcijas asimptomātiskas norises gadījumā to atklāt ne vienmēr izdodas. Tas saistīts ar šīs infekcijas īpatnībām:

1. HPV infekcija latentā (snaudošā) stāvoklī spēj atrasties nenoteiktu laiku. Turklāt vīruss atrodas ādas un gļotādas dziļumā, bet virspusē neizpaužas. Šādā stāvoklī ar polimerizācijas ķēdes reakcijas metodi to ir grūti atklāt.
2. HPV infekcija lielākajā daļā gadījumu sabojā plašas ādas virsmas, ieskaitot dzimumorgānu, kaunuma ādu un ādu ap tūpli. Turklāt, ja simptomu nav, nav īsti skaidrs, kuras ādas zonas izmeklēšana būs ticamāka.

Vīrusu atklāja nepavisam ne katrā izmeklēšanā. Tādēļ negatīvs polimerizācijas ķēdes reakcijas rezultāts neizslēdz HPV infekcijas klātbūtni.

Biopsijas veikšana noteikta tiem slimniekiem, kuriem rodas aizdomas par pirmsvēža saslimšanām vai plakanšūnu vēzi. Smailo kondilomu noņemšana nemazina dzemdes kakla vēža attīstības risku. Tādēļ visām sievietēm, kurām anamnēzē bijušas ziņas par smailajām kondilomām, nepieciešams ik gadu veikt citoloģisko dzemdes kakla uztriepes izmeklēšanu ar mērķi onkoloģisko procesu atklāt savlaicīgi.

• Simptomi un norise.

Inkubācijas periods: no 1 līdz 12 mēnešiem (vidēji 3-6 mēneši).

Cilvēka papilomas vīruss dzīvo ādā un dzimumorgānu gļotādā. Vīrusa daudzums ir cieši saistīts ar ādas un gļotādas imunitātes stāvokli – jo augstāka imūnsistēmas aktivitāte, jo mazāks vīrusa daudzums tajā. Tādēļ, lai vīruss varētu izpausties ar jebkādiem simptomiem, tam jāuzkrājas noteiktā daudzumā. Un tas ir iespējams tikai tad, ja pazeminās lokālā imunitāte.

Vīriešiem smailās kondilomas visbiežāk parādās uz dzimumlocekļa priekšādiņas un saitītes, retāk – uz dzimumlocekļa galviņas, ķermeņa, urīnizvadkanāla atveres lapiņām. Ļoti nepatīkama ir kondilomu parādīšanās pašā urīnizvadkanālā. Parasti tas izpaužas ar apgrūtinātu urināciju, urīna strūklas formas izmaiņām, tās smidzināšanos. Parasti vidēja un liela izmēra kondilomas nav grūti sataustīt uretrā gan vīriešiem, gan sievietēm.

Sievietēm kondilomas visbiežāk izpaužas uz ārējiem dzimumorgāniem mazo kaunuma lūpu zonā, retāk uz lielajām kaunuma lūpām, makstī, dzemdes kakla, urīnizvadkanāla, starpenes un tūpļa apvidū. Pavisam reti smailās kondilomas sastopamas mutes dobumā, kaklā.

Klīniskās izpausmes ir atkarīgas no vīrusa tipa un bojājumu lokalizācijas. Ārējo dzimumorgānu un maksts kondilomas parasti ir ar platu vai plānu pamatni, kas atgādina puķkāpostu vai gaiļu sekstītes, uz plakstiņiem, kakla – diegveida izaugumu veidā. Parastajām un pēdu kārpām ir izteikts sabiezējums un pārmērīgs virsējo šūnu slāņu saragojums. Anoģenitālās zonas smailās papilomas parasti ir mīkstas, daivainas, bagātīgi vaskularizētas, uz kājiņas. Ir zināms, ka pie hroniska mehāniska kairinājuma (berzēšana) kārpas var sasniegt 3-5 cm diametru.

Eksofītā (ārējā) forma – smailajām kondilomām ir specifiskāka izpausme. Bez tradicionālajiem mērķorgāniem, kas ir anālā un uroģenitālās ādas un gļotādas virsma, HPV tiek atklāts augšējos elpceļos, acs konjunktīvā, mutes dobuma, barības vada, taisnās zarnas gļotādā. Ģenitālās kondilomas bojā galvenokārt vislielākās ādas kroku macerācijas vietas. Tipiska kondilomu lokalizācija: kaunuma lūpas, maksts, dzemdes kakls, uretra, klitors, anālās atveres zona u.c.

Endofītā (iekšējā) forma – tiek iedalītas plakanajās, invertējošajās un atipiskajās, ko parasti apzīmē ar vienu terminu – plakanās kondilomas. Plakanās kondilomas izvietotas gļotādas epitēlija dziļumā, ko ar neapbruņotu aci grūti ieraudzīt, visbiežāk skar visu maksts un dzemdes kakla gļotādu. 50% gadījumu plakanās kondilomas saistītas ar dažādu pakāpju displāziju un 5% gadījumu – ar preinvazīvu karcinomu. Ļaundabīgs plakanās kondilomas stāvoklis ar atipijas pazīmēm līdz intraepiteliālā vēža stadijai 4-10% gadījumu notiek divu gadu laikā.

• Ārstēšana.

Ārstēšanai tiek izmantotas fizikālās un ķīmiskās (medikamentozās) metodes.

Izmantojot elektroķirurģiskās un ķirurģiskās metodes, recidīvi tiek novēroti 5-20% pacientu. Negatīvs faktors ir nepieciešamība pēc atsāpināšanas un rētas rašanās iespēja pēc tam, tādēļ kārpas, kas izvietojušās ap anālo atveri vai uretru, jānoņem pakāpeniski.

Lai likvidētu anoģenitālās kārpas ar lāzera palīdzību, tiek izmantoti ogļskābie un neodīma lāzeri; turklāt ogļskābais lāzers mazāk kaitē apkārt esošajiem audiem, bet neodīmajam lāzeram piemīt izteiktāks hemostatiskais efekts. Nepieciešamības gadījumā iespējams veikt atsāpināšanu, uzklājot krēmu EMLA (Astra) 10 -15 minūtes (gļotāda) vai 30-40 minūtes (āda) pirms procedūras.

Krioterapija, izmantojot šķidro slāpekli, slāpekļa oksīdu un oglekļa dioksīdu, lielākajā daļā gadījumu ir droša un efektīva kārpu ārstēšanas metode. Krioterapiju iespējams pielietot vienas procedūras veidā 10 līdz 120 sekunžu ilgumā vai divu atsevišķu ciklu veidā (no 10 līdz 90 sekundēm). Pēc 3 dienām uz apstrādātajām vietām var parādīties pūslīši, apsārtums un čūlas, kas sadzīst pēc 1-2 nedēļām. Pilnīga kārpu izzušana šādas ārstēšanas gadījumā tiek novērota 69-100% pacientu. Lai samazinātu apkārtējo audu bojājumus, pirms procedūras veikšanas kārpu virsmu pārklāj ar KJ-gēlu; 5-6 nedēļu krioterapijas kurss nodrošina kārpu izzušanu 60-70% gadījumu.

No ķīmiski destruktīvajām metodēm var izcelt trihloretiķskābi (TCA), slāpekļa skābi, kā arī Solkoderm šķīdumu, kas ir kombinēts skābes preparāts, podofilotoksīnu, 5-ftoruracilu.

No lokāliem pretvīrusu līdzekļiem iespējams minēt glicirizīnskābes  preparātus, kas tiek pielietoti kā monoterapija (pie neliela izmēra kondilomām), kā arī kopā ar fizikālu destrukciju (lai novērstu recidīvus).

Ņemot vērā to faktu, ka HPV epitēlija šūnās saglabājas un vienīgi destruktīvo metožu izmantošana negarantē to, ka nebūs recidīvu, plaši izmantoti ir interferoni (IFN) un to induktori.

• Profilakse.

Ar papilomvīrusa infekcijas (HPV) izraisītām slimībām saslimušo dzimumpartneru izmeklēšanai nav pierādītas nozīmes no to rašanās profilakses viedokļa. Tomēr teorētiski savlaicīga un pilnīga smailo kondilomu un intraepiteliālo bojājumu likvidācija var samazināt šo saslimšanu risku, tai skaitā dzemdes kakla vēzi. Nav pierādīts, ka prezervatīvi var pasargāt no šīs infekcijas, bet to izmantošana var ievērojami samazināt šo slimību attīstību. Pati perspektīvākā profilakses un šīs infekcijas izraisīto agrīno saslimšanas stadiju ārstēšanas metode ir vakcinācija, tomēr nesen atklātajai vakcīnai pret papilomas vīrusu ir virkne trūkumu:

1. vakcīnas izmantošana samazina tikai atsevišķu tipu vīrusu risku;
2. tiem, kas ar vīrusu jau inficējušies, šīs pagaidu vakcīnas nepalīdzēs;
3. nav ticamu datu par ilgstošu vakcīnas iedarbību un vakcinācijas sekām (ilgstošā perspektīvā);
4. vakcīnas dārdzība un valsts vakcinācijas programmas neesamība.

Sievietēm, īpaši seksuāli aktīvajā vecumā, nepieciešams zināt, ka dzemdes kakla vēža profilakse ir balstīta uz obligātām ikgadējām profilaktiskajām izmeklēšanām pie ginekologa, veicot dzemdes kakla citoloģisko izmeklēšanu, kā arī, ja nepieciešams noteikt papilomas vīrusa infekcijas tipu, kolposkopiju un biopsiju. Savlaicīga kondilomu likvidācija grūtniecības laikā samazina jaundzimušo inficēšanās risku.

Uz lapas sākumu