Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся высоким содержанием сахара в крови и в моче, которое обусловлено относительным или абсолютным дефицитом инсулина- гормона, вырабатываемого островками поджелудочной железы.

• Почему инсулин так важен ?

Инсулин - полипептид, состоящий из двух цепей с разным количеством аминокислотных остатков (цепь a - 21 и цепь b - 30). Полипептидные цепи соединены между собой двумя дисульфидными связями. Уровень эндогенного инсулина в крови колеблется в течение дня, максимально повышаясь после еды. Действие инсулина зависит от рецепторов на поверхности клеток-мишеней, которые его связывают. Затем инсулин проникает внутрь клеток. Чувствительность тканей к инсулину зависит от количества таких рецепторов. При некоторых видах сахарного диабета (в частности, у пожилых лиц при ожирении) имеется устойчивость к лечению инсулином именно из-за малого количества рецепторов, тогда как секреция инсулина сохранена или даже повышена. Механизм действия инсулина внутри клетки связан с активизацией цАМФ. Инсулин влияет также на цитоплазматическую мембрану, увеличивая поглощение и использование глюкозы мышцами и жировой тканью (с увеличением отложения жира). В конечном счете его эффект сводится к снижению содержания глюкозы в крови благодаря ее активному поглощению тканями и уменьшению распада гликогена в печени. При содержании сахара в крови ниже 10 ммоль/л (или 180 мг%) прекращаются глюкозурия и явления осмотического диуреза, т.е. полиурия. Наряду с улучшением утилизации глюкозы под влиянием инсулина усиливается поглощение клетками аминокислот и калия и синтез белка. При диабете с дефицитом инсулина больные чаще обезвожены, за счет распада жиров имеется кетоацидоз.

• Причины развития сахарного диабета .

Сахарный диабет может развиваться в связи с заболеваниями поджелудочной железы, другими болезнями эндокринной системы (патология гипофиза, надпочечников), состояниями, вызванными лекарствами и химическими соединениями, некоторыми генетическими синдромами. Однако чаще всего сахарный диабет бывает спонтанным (эссенциальным).

• Разновидности сахарного диабета.

Выделяют следующие клинические формы его: I) инсулинзависимый сахарный диабет; 2) инсулиннезависимый сахарный диабет, который составляет до 80% от общего числа больных.

При первом типе диабета, встречающемся у более молодых лиц, имеется поражение b-клеток поджелудочной железы, в этиологии которого придают значение аутоиммунным процессам, вирусной инфекции, генетическим факторам. Течение заболевания более тяжелое с развитием кетоацидоза при задержке в использовании инсулина.

При втором типе диабета(чаще встречается пожилых лиц) нередко имеет место ожирение и даже базальная гиперинсулинемия, а в развитии заболевания играет роль изменение чувствительности рецепторов к инсулину в тканях. Течение более легкое, обычно - без кетоацидоза.

• Симптомы сахарного диабета.

Больные жалуются на сухость во рту, повышенный аппетит (особенно по отношению к сладкой пищи), жажду (больные выпивают 4-6 литров жидкости), слабость, снижение работоспособности, головные боли, нарушение сна, раздражительность. Увеличивается выделение мочи. Повышение сахара в крови вызывает зуд кожи и наружных половых органов. У некоторых больных имеется склонность к инфицированию (фурункулез, воспаление надкостницы зубов, вульвит). При обследовании обнаруживается высокий сахар в крови и в моче. У молодых людей сахарный диабет развивается остро. Несмотря на хороший аппетит, больные прогрессивно теряют в весе. У пожилых заболевание чаще протекает бессимптомно и выявляется случайно при диспансеризации по поводу ожирения. При длительном течении диабета развиваются различные осложнения, обусловленные поражением мелких и крупных артериальных сосудов (диабетическая микро- и макроангиопатия). Нарушение кровообращения в пораженных сосудах нижних конечностей ведет к изъязвлению кожи голени и стоп и даже к гангрене. Изменение в сосудах сердца и мозга вызывают гипертонию, инфаркты, инсульты. Для сахарного диабета характерны прогрессирующее снижение зрения и поражение почек. У мужчин нередко понижается или исчезает половое влечение; у женщин отмечается бесплодие, преждевременные роды.

• Основные принципы лечения сахарного диабета.

Лечение диабета является не менее сложной задачей, чем терапия других эндокринных заболеваний или нарушений обмена веществ. Выбор тактики лечения зависит от типа диабета, клинического течения, стадии развития болезни и др. Благодаря правильной терапии диабета не только продлевается жизнь больному, но и задерживается или предупреждается развитие осложенений этого заболевания, к которым относятся нейропатия, нефропатия и ретинопатия.

Терапия сахарного диабета комплексная и включает в себя несколько компонентов: 1) диету; 2) применение лекарственных средств; 3) дозированную физическую нагрузку; 4) обучение больного и самоконтроль;5) профилактику и лечение поздних осложнений сахарного диабета.

Лечение предусматривает замещение инсулина при его дефиците в организме, усиление его секреции при некоторых формах, в частности при инсулиннезависимом диабете, устранение метаболических нарушений. Часто, диабет удается компенсировать применением диеты и увеличением физической нагрузки (особенно при склонности к ожирению). Однако при отсутствии достаточного эффекта приходится назначать инсулин или пероральные антидиабетические препараты.

• Инсулинотерапия.

Общими показаниями к назначению инсулина больным диабетом являются: 1) инсулинозависимый саханый диабет; 2) кетоацидоз, диабетическая кома; 3) значительное похудание; 4) возникновение интеркуррентных заболеваний; 5) оперативное вмешательство; 6) беременность и лактация; 7) отсутствие эффекта от применения других методов лечения.Расчет разовых и суточной доз инсулина производят с учетом уровня гликемии и глюкозурии.

На протяжении 60 лет для лечения сахарного диабета применяли говяжий и свиной инсулины, которые по составу несколько отличаются от человеческого (на 3 и 1 аминокислоты соответственно). В 1960 г. был установлен аминокислотный состав гормона человека и вскоре осуществлен его синтез в лабораторных условиях. В настоящее время для производства человеческого инсулина используют генно-инженерный метод. При этом ген, ответственный за синтез инсулина, встраивается в ДНК непатогенного штамма кишечной палочки или дрожжей, которые начинают вырабатывать в больших количествах инсулин. Преимуществом синтетического человеческого инсулина является полная идентичность естественному гормону человека, поэтому он не обладает иммуногенными свойствами. Человеческий инсулин считают наиболее эффективным средством лечения инсулинзависимого сахарного диабета, в связи с чем в ряде стран к настоящему времени полностью или практически полностью отказались от применения инсулинов животного происхождения.

Наиболее распространенной схемой инсулинотерапии является двукратное введение смеси простого инсулина и инсулина средней длительности действия перед завтраком и ужином. Утренняя доза обычно составляет 2/3 от суточной. Если в ночное время гипергликемия сохраняется, НПХ или инсулин ленте вводят не перед ужином одновременно с простым инсулином, а на ночь. В последние годы получили распространение схемы интенсивной инсулинотерапии, позволяющей добиться более полной компенсации сахарного диабета. В этом случае больному один или два раза в день (перед завтраком и ужином) вводят препарат длительного действия (ультраленте), обеспечивающий базальную потребность в инсулине, а перед каждым приемом пищи - простой инсулин. Основным путем введения инсулина остается подкожный. Разрабатываются более удобные методы применения инсулинов (в виде капель в нос, аэрозолей, в капсулах, предохраняющих разрушение инсулина в желудке, и др.).

Очень хорошие результаты дает и непрерывное подкожное введение инсулина с помощью портативных насосов, которые обеспечивают постоянное поступление (с интервалом в несколько минут) небольшого количества быстро всасывающегося инсулина в подкожное пространство. За 30 мин до приема пищи с помощью того же насоса больной дополнительно вводит болюс инсулина, доза которого определяется в зависимости от концентрации глюкозы в крови и предполагаемого объема пищи. Недостатками этого метода лечения являются достаточно высокая стоимость, возможность технических неполадок, ведущих к нарушению поступления инсулина, и неудобства для пациента.

Суточная секреция инсулина у здорового человека - 30-40 ЕД; для большинства больных терапевтическая доза инсулина достигает 30-50 ЕД; при инсулинзависимом сахарном диабете и содержании сахара в крови более 17 ммоль/л (300 мг%) доза инсулина чаще составляет 20 ЕД; при концентрации сахара в крови 10-17 ммоль/л (200-300 мг%) - 1-10 ЕД. Доза подбирается под контролем сахара в крови и моче. Нежелательно увеличивать дозу инсулина более чем на 4 ЕД в сутки. Тактика лечения инсулином может варьировать в зависимости от различных сочетаний инсулина длительного действия.

Часто развитие диабета связано не с недостаточной секрецией инсулина, а с нарушением функции его рецепторов, что может потребовать значительно большей суточной дозы инсулина, чем 30-40 ЕД.

Осложнения инсулинотерапии:

1. Аллергические реакции. Опыт показывает, что аллергические реакции у больных часто возникают не на инсулин, а на консервант (фирмы производители применяют для этих целей различные химические соединения), используемый для стабилизации препаратов инсулина.Следует, однако, иметь в виду, что аллергические реакции, особенно местные, нередко возникают в результате неправильного введения инсулина: чрезмерная травматизация (слишком толстая или затупленная игла), введение сильно охлажденного препарата, неправильный выбор места для инъекции и т.п.

2. Гипогликемические состояния. При неправильном расчете дозы инсулина (ее завышении), недостаточном приеме углеводов вскоре или спустя 2-3 ч после инъекции простого инсулина резко снижается концентрация глюкозы в крови и наступает тяжелое состояние, вплоть до гипогликемической комы. При использовании препаратов инсулина продленного действия гипогликемия развивается в часы, соответствующие максимальному действию препарата. В некоторых случаях гипогликемические состояния могут возникнуть при чрезмерном физическом напряжении или психическом потрясении, волнении. В период гипогликемии появляются выраженное чувство голода, потливость, сердцебиение, дрожание рук и всего тела. В дальнейшем наблюдается неадекватность поведения, судороги, спутанность или полная потеря сознания. При начальных признаках гипогликемии больной должен съесть 100 г булки, 3-4 кусочка сахара или выпить стакан сладкого чая. Если состояние не улучшается или даже ухудшается, то через 4-5 мин следует съесть столько же сахара. В случае гипогликемической комы больному необходимо немедленно ввести в вену 60 мл 40% раствора глюкозы. Как правило, уже после первого введения глюкозы сознание восстанавливается, но в исключительных случаях при отсутствии эффекта через 5-10 мин вводят в вену другой руки такое же количество глюкозы. Быстрый эффект наступает после подкожного введения больному 1 мг глюкагона. Гипогликемические состояния опасны из-за возможности наступления внезапной смерти (особенно у больных пожилого возраста с той или иной степенью поражения сосудов сердца или мозга). При часто повторяющихся гипогликемиях развиваются необратимые нарушения психики и памяти, снижается интеллект, появляется или усугубляется уже имеющаяся ретинопатия, особенно у лиц пожилого возраста. Исходя из этих соображений, в случаях лабильно протекающего диабета приходится допустить минимальную глюкозурию и незначительную гипергликемию.

3. Инсулинрезистентность. Выше указывалось, что в некоторых случаях диабет сопровождается состояниями, при которых отмечается снижение тканевой чувствительности к инсулину, и для компенсации углеводного обмена требуется 100-200 ЕД инсулина и более. Инсулинрезистентность развивается не только в результате снижения количества или аффинности рецепторов к инсулину, но и с появлением антител к рецепторам или инсулину (иммунный тип резистентности), а также вследствие разрушения инсулина протеолитическими ферментами или связывания иммунными комплексами. В некоторых случаях инсулинрезистентность развивается вследствие повышения секреции контринсулиновых гормонов.

4. Постинсулиновые липодистрофии. Механизм возникновения этих постинъекционных дефектов, захватывающих подкожную клетчатку и имеющих несколько сантиметров в диаметре, до настоящего времени полностью еще не выяснен. Предполагают, что в их основе лежит длительная травматизация мелких ветвей периферических нервов с последующими местными нейротрофическими нарушениями или использование для инъекций недостаточно очищенного инсулина. При применении монокомпонентных препаратов инсулина свиньи и человека частота липодистрофий резко снизилась. Несомненно, определенное значение имеет при этом неправильное введение инсулина (частые инъекции в одни и те же области, введение холодного инсулина и последующее охлаждение области его введения, недостаточное массирование после инъекции и т.п.). Иногда липодистрофии сопровождаются более или менее выраженной инсулинрезистентностью

• Лечение пероральными сахароснижающими препаратами.

Среди различных групп препаратов, влияющих на нормализацию углеводного обмена при сахарном диабета, следует выделить следующие: 1) препараты, действие которых направлено на снижение абсорбции глюкозы в кишечнике; диета с низким гликемическим индексом; волокна и клетчатка в виде пищевых добавок; ингибиторы a-глюкозидаз.; 2) препараты, непосредственно стимулирующие образование инсулина или усиливающие его секрецию посредством увеличения образования аденилатциклазы, ингибирования фосфодиэстеразы, ферментов, влияющих на количество цАМФ, активность К+- и Са+-каналов. 3) препараты, потенцирующие секрецию инсулина 4) инсулин-миметические вещества 5) препараты, усиливающие метаболизм глюкозы независимо от инсулина: цинк, марганец, магний, селен, ртуть, кадмий, хром; 6) вещества-потенциаторы действия инсулина (повышающие чувствительность к инсулину).

Повсеместно применяемые в настоящее время сахароснижающие препараты делятся на две основные группы: производные сульфонилмочевины и бигуаниды.

Показания и противопоказания к лечению сахаропонижающими препаратами. Гипогликемический эффект сахаропонижающих препаратов проявляется главным образом у больных ИНЗД, поэтому применение препаратов сульфонилмочевины показано у больных этой формой диабета с нормальной или избыточной массой тела, а также у больных с нормальной или избыточной массой тела, у которых компенсация углеводного обмена была достигнута дозой инсулина не более 20-30 ЕД в день.

Абсолютными противопоказаниями к назначению препаратов сульфонилмочевины являются наличие кетоацидоза, предкоматозное состояние и диабетическая кома. Беременность и лактация, присоединение какого-либо инфекционного заболевания, необходимость оперативного вмешательства, развитие трофических поражений кожи, появление симптомов развивающейся почечной или печеночной недостаточности, а также прогрессирующее похудание больного являются временным или постоянным противопоказанием к дальнейшему продолжению лечения препаратами сульфонилмочевины (даже при хорошей компенсации диабета).Возможные осложнения: диспептические расстройства, аллергические реакции, гипогликемия, реже лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, токсический гепатит.

Вторую группу пероральных сахаропонижающих препаратов составляют бигуаниды.

Эти препараты не изменяют секрецию инсулина и не дают эффекта в его отсутствие. Бигуаниды увеличивают в присутствии инсулина периферическую утилизацию глюкозы, уменьшают глюконеогенез, всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте, а также снижают повышенное содержание инсулина в сыворотке крови больных, страдающих ожирением и ИНЗД. Бигуаниды оказывают, по данным некоторых авторов, некоторое аноректическое действие. Длительное их применение положительно влияет на липидный обмен (снижение уровня холестерина, триглицеридов). Бигуаниды увеличивают количество ГЛЮТ-4, что проявляется в улучшении транспорта глюкозы через мембрану клетки. Именно этим эффектом объясняется потенцирующее влияние инсулина.
Лечение бигуанидами (метформин) дает хороший результат у лиц, страдающих ИНЗД, при избыточной массе тела. Эти препараты применяются одни или в сочетании с препаратами сульфонилмочевины и инсулинотерапией. Бигуаниды показаны также больным, у которых успешно продолжающееся до этого лечение препаратами сульфонилмочевины перестало давать терапевтический эффект, а также в случае инсулинрезистентности (в сочетании с инсулином).
Противопоказаниями к применению бигуанидов являются инсулинзависимый диабет, кетоацидоз, почечная недостаточность, нарушение функции печени, склонность к злоупотреблению алкоголем, сердечная недостаточность, коллапс, заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, поражения периферических сосудов (гангрена), а также преклонный возраст.
Побочные явления в результате лечения бигуанидами развиваются значительно реже, чем при других методах терапии диабета. Наблюдающиеся иногда слабовыраженные диспептические явления, неприятные ощущения в эпигастральной области, металлический вкус во рту проходят при снижении разовых доз препаратов.Следует помнить о возможности развития в связи с приемом бигуанидов тяжелого лактатемического ацидоза, требующего немедленного и интенсивного лечения. Чаще всего молочнокислый ацидоз развивается при больших дозах бигуанидов.

Ингибиторы a-глюкозидаз (Глюкобай). Это третья группа пероральных сахароснижающих препаратов, которые широко применяются для лечения диабета в последние 8-10 лет с целью снижения всасывания из кишечника углеводов и основное действие которых связано с угнетением активности ферментов, участвующих в переваривании углеводов.
Глюкобай снижает абсорбцию большинства углеводов, таких, как крахмал, декстрины, мальтоза и сахароза. Глюкобай является аналогом олигосахаридом, который имеет высокую аффинность (более чем в 1000 раз) к дисахаридам кишечника. Это конкурентное угнетение a-глюкозидаз снижает постпрандиальное повышение глюкозы в крови. Препарат хорошо переносится больными и может применяться для лечения больных сахарным диабетом II типа в том случае, когда не удается достичь компенсации углеводного обмена только с помощью диеты и адекватной физической нагрузки.

Потенциаторы (или сенситизаторы) действия инсулина повышают чувствительность периферических тканей к инсулину. К препаратам этой группы относятся глитазоны или тиазолидинедионы. Один из препаратов этой группы - троглитазон улучшает действие инсулина в печени, жировой и мышечной тканях, снижает гипергликемию и инсулинемию у больных ИНЗД, а также улучшает толерантность к глюкозе и гиперинсулинемию у больных с ожирением

Указанные препараты используются в качестве монотерапии или в их комбинации.

• Критерии эффективности лечения сахарного диабета.

Условием противодиабетической терапии является контроль ее эффективности. С этой целью широко используют полуколичественные методы определения глюкозурии (по изменению цвета специальных растворов или полосок бумаги) и периодическое измерение содержания глюкозы в крови. Методы контроля глюкозурии имеют серьезные недостатки. Глюкозурия не всегда достоверно отражает гликемию. Уровень глюкозурии зависит от почечного порога для глюкозы (минимальная концентрация глюкозы в крови, при которой она появляется в моче). Как правило, почечный порог глюкозурии составляет 175-200 мг% (9,7-11,1 ммоль/л), однако он может изменяться в широких пределах под влиянием различных факторов. Например, у пожилых больных сахарным диабетом почечный порог иногда достигает 300 мг% (16,6 ммоль/л); при этом глюкозурия отсутствует даже при высоком уровне глюкозы в крови. У детей же, наоборот, почечный порог нередко очень низкий. В связи с этим перед началом лечения целесообразно определять индивидуальный почечный порог глюкозурии (уровень гликемии, при котором в моче содержится следовое количество глюкозы). .Более надежным методом контроля эффективности противодиабетической терапии является самостоятельное определение уровня глюкозы в крови.

Задачей лечения сахарного диабета является достижение компенсации сахарного диабета. Под компенсацией диабета врачи-диабетологи в различное время понимали показатели метаболических процессов, незначительно отличающиеся один от другого, но являющиеся важными, как было показано в последнее время, для развития сосудистых осложнений диабета.

Биохимические параметры контроля диабета, предложенные Европейской группой по инсулинзависимому диабету в 1993 г. приведены в табл.

Биохимические параметры контроля диабета

Важным показателем, характеризующим степень компенсации сахарного диабета, является содержание в крови гликозилированного гемоглобина (HbA1c), образующегося при взаимодействии глюкозы и гемоглобина. Процесс гликозилирования различных белков (альбумина, гемоглобина, коллагена и др.) идет тем активнее, чем выше уровень глюкозы в крови. В норме содержание HbA1c в крови составляет 5-9% от общего уровня гемоглобина, а при декомпенсации сахарного диабета достигает 20%. В отличие от гликемии и глюкозурии содержание HbA1c - интегральный показатель, который позволяет оценить эффективность терапии на протяжении предшествующих 6-8 недель. Этот срок соответствует периоду полужизни эритроцитов, в течение которого происходит взаимодействие гемоглобина и глюкозы. У больных инсулинзависимым сахарным диабетом содержание HbA1c следует контролировать каждые 2-3 мес, а при сахарном диабете II типа - обычно реже (1-2 раза в год).

• Диета для больных сахарным диабетом.

Диетотерапия. Независимо от этиологии, давности и характера течения диабета непременным условием эффективного лечения больных является соблюдение ими физиологической диеты, которая предусматривает покрытие всех энергетических затрат в зависимости от характера трудовой деятельности. Соотношение основных ингредиентов в суточном рационе больного диабетом не отличается от такового для здорового человека, т.е. около 60% от общей калорийности пищи покрывается за счет углеводов, 24% - за счет жиров и 16% - за счет белков. Что касается калорийности, то диета для больного, страдающего инсулинзависимым диабетом, должна быть изокалорийная, т.е. должна покрывать полностью все энергетические затраты организма, и вес больного в этом случае должен быть близок к идеальному. Больному диабетом необходимо полностью исключить употребление сахара, напитков, содержащих сахар, пива, спиртных напитков, сиропов, соков, сладких вин, пирожного, печенья, бананов, винограда, фиников. Наиболее рациональным для больных инсулинзависимым типом диабета является 4-разовое питание с распределением пищи в течение дня следующим образом (в процентах от общей калорийности суточного рациона): на завтрак - 30, на обед - 40, на полдник - 10 и на ужин - 20. Это позволяет избегать больших перепадов содержания глюкозы в крови, а следовательно, создает оптимальные условия для нормализации углеводного и других видов обмена в организме.Если при соблюдении составленной таким образом физиологической диеты поддерживаются нормогликемия и аглюкозурия, а также нормальная идеальная масса тела больного, диетотерапия может быть применена как самостоятельный метод. В остальных случаях показано дополнение диетотерапии введением инсулина или приемом пероральных сахароснижающих препаратов примерно за 60-30 мин до еды.

При диете организм больше, чем обычно, нуждается в витаминах вследствие избыточной экскреции их с мочой, что особенно резко проявляется в весенне-зимний период. Компенсация потребности в витаминах достигается в первую очередь рациональным отбором разрешенных продуктов, содержащих определенные витамины. Особенно широко рекомендуются свежая зелень, овощи, фрукты. Периодически можно принимать витамины. Достаточное включение в пищевой рацион овощей, фруктов и ягод полезно и потому, что они содержат много минеральных солей, обеспечивающих нормальное течение окислительно-восстановительных процессов в организме. Следует, однако, иметь в виду, что в состав некоторых фруктов и ягод (чернослив, клубника и др.) входит много углеводов, поэтому их можно употреблять лишь с учетом суточного количества углеводов в диете. Показано применение антиоксидантов. Нормализуя липидный состав и удаляя избыточное количество свободных радикалов мембран клеток, включая b-клетки, они улучшают функциональную активность различных органов и систем. Сахар, варенье, конфеты и другие быстро всасывающиеся углеводы исключаются полностью. Вместо них рекомендуются продукты, содержащие медленно всасывающиеся углеводы: черный хлеб, каши, картофель, а также овощи (капуста, морковь и др.), содержащие клетчатку (волокна), и отруби до 20-35 г в сутки.Категорически запрещаются курение и употребление спиртных напитков, оказывающих неблагоприятное влияние на функции всех органов и систем, в первую очередь ЦНС и периферическую нервную систему. Исследованиями последних лет показано, что курение увеличивает перекисное окисление липидов, которое и без того повышено у больных сахарным диабетом.

В настоящее время установлен и подтвержден аутоиммунный механизм ИЗД. Рассмотренная выше инсулинотерапия является лишь заместительной. Поэтому идет постоянный поиск средств и методов лечения и излечения ИЗД. В этом направлении предложены несколько групп лекарств и различных воздействий, которые направлены на восстановление нормального иммунного ответа. Поэтому это направление получило название иммуннотерапия ИЗД.

Перспективным методом лечения тяжелого сахарного диабета I типа считают трансплантацию поджелудочной железы или островковых клеток. Подобные операции уже проводятся в клинических условиях.

Перспективным является также использование веществ, предохраняющих b-клетки, и ликвидаторов свободных радикалов (никотинамид, витамин Е и другие антиоксиданты).